Образца нету к сожалению.
Если поможет:
Статья 9. Порядок извещения Правительства Московской области о продаже земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения
(название в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
1. Продавец земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения (далее - продавец) направляет извещение в Правительство Московской области. В извещении должны быть указаны:
(в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
а) сведения о собственнике земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения:
(в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
наименование, данные государственной регистрации (номер, дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц), место нахождения, почтовый адрес юридического лица;
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес места жительства, дата рождения физического лица;
б) сведения о представителе собственника земельного участка из земель сельскохозяйственного назначения:
(в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
фамилия, имя, отчество, паспортные данные физического лица, номер, дата выдачи документа, на основании которого возникли его полномочия (доверенность, приказ о назначении руководителя юридического лица, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц);
в) сведения о земельном участке из земель сельскохозяйственного назначения:
(в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
место нахождения, площадь земельного участка;
абз.3 исключен - Закон Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ
категория земель и вид разрешенного использования;
цена, срок, до истечения которого должен быть осуществлен взаимный расчет , сведения об имеющихся обременениях (ограничениях) земельного участка (аренда, залог, публичные и частные сервитуты, доверительное управление).
(в ред. Закона Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ)
В извещении могут быть указаны почтовые адреса для направления корреспонденции, номера телефонов, факсов, адрес электронной почты.
2. К извещению должны быть приложены кадастровый паспорт земельного участка и картографический материал, позволяющий идентифицировать местоположение земельного участка, а также копии следующих документов (абзац в редакции, введенной в действие с 21 декабря 2008 года Законом Московской области от 12 декабря 2008 года N 199/2008-ОЗ:
подтверждающих право собственности на земельный участок;
абз.3 исключен - Закон Московской области от 27.04.06 N 62/2006-ОЗ
подтверждающих полномочия представителя собственника.
В случае, если продавцом выступает юридическое лицо, к извещению должны быть приложены учредительные документы юридического лица.
3. Извещение вручается под расписку или направляется заказным письмом с уведомлением о вручении.